（予防接種）助成金の申請（市外で接種された方）

窓口での申請

申請書に必要事項を記入して、以下の必要書類と併せて健康づくり推進課の窓口に提出。

• 医療機関が発行する領収書の写し
  ・被接種者氏名、接種年月日、接種費用額が明記されたもの
• 申請者の本人確認書類（運転免許証、健康保険証など）
• 振込先がわかる通帳やキャッシュカード（コピーでも可）
• 費用免除券（発行を受けた方のみ）
• 身体障害者手帳（60~64歳の方のみ）
• 接種した予防接種の予防接種報告書兼助成金交付請求書
• 委任状（予防接種を受けた方以外が申請（届出）又は助成金を受領する場合）
  ※ 委任状については「委任状及び留意事項について」をご参照ください。
• 成人用肺炎球菌・帯状疱疹ワクチンの申請のみ案内書

郵送での申請

申請書に必要事項を記入して、以下の必要書類と併せて申請期限までに健康づくり推進課に郵送で提出。

• 医療機関が発行する領収書の写し
  ・被接種者氏名、接種年月日、接種費用額が明記されたもの
• 申請者の本人確認書類（運転免許証、健康保険証など）のコピー
• 振込先がわかる通帳やキャッシュカードのコピー
• 費用免除券（発行を受けた方のみ）
• 身体障害者手帳のコピー（60～64歳の方のみ）
  障害の種別及び等級が明記されている箇所を必ずお送りください。
• 接種した予防接種の予防接種報告書兼助成金交付請求書
• 委任状（予防接種を受けた方以外が申請（届出）又は助成金を受領する場合）
  ※ 委任状については「委任状及び留意事項について」をご参照ください。
• 成人用肺炎球菌・帯状疱疹ワクチンの申請のみ案内書

電子での申請

以下のページからでもマイナンバーカードの公的個人認証を使って、助成金の申請ができます。

※ 予防接種を受けた方自身のマイナンバーカードが必要です。

高齢者帯状疱疹の申請フォームは現在作成中です。しばらくお待ちいただくか、窓口又は郵送でご申請ください。

高齢者インフル、新型コロナの申請フォームは接種期間に入りましたら公開します。

※ 電子で申請するにはアプリ等が必要です。詳しくは以下のページからご確認ください。

窓口での申請

申請書に必要事項を記入して、以下の必要書類と併せて健康づくり推進課の窓口に提出。

• 医療機関が発行する領収書の写し
  ・被接種者氏名、接種年月日、接種費用額が明記されたもの
• 申請者の本人確認書類（運転免許証、健康保険証など）
• 振込先がわかる通帳やキャッシュカード（コピーでも可）
• 接種した予防接種の予防接種報告書兼助成金交付請求書
• 委任状（予防接種を受けた方以外が申請（届出）又は助成金を受領する場合）
  ※ 委任状については「委任状及び留意事項について」をご参照ください。
• 成人麻しん風しんの予防接種の申請のみ風しん抗体検査の結果表

郵送での申請

申請書に必要事項を記入して、以下の必要書類と併せて申請期限までに健康づくり推進課に郵送で提出。

• 医療機関が発行する領収書の写し
  ・被接種者氏名、接種年月日、接種費用額が明記されたもの
• 申請者の本人確認書類（運転免許証、健康保険証など）のコピー
• 振込先がわかる通帳やキャッシュカードのコピー
• 接種した予防接種の予防接種報告書兼助成金交付請求書
• 委任状（予防接種を受けた方以外が申請（届出）又は助成金を受領する場合）
  ※ 委任状については「委任状及び留意事項について」をご参照ください。
• 成人麻しん風しんの予防接種の申請のみ風しん抗体検査の結果表

電子での申請

以下のページからでもマイナンバーカードの公的個人認証を使って、助成金の申請ができます。

※ 予防接種を受けた方自身のマイナンバーカードが必要です。

※ 電子で申請するにはアプリ等が必要です。詳しくは以下のページからご確認ください。

○委任状

委任状は届出される前に予防接種を受けた方が署名して、届出人にお渡しください。署名された委任状がない場合は、申請を受理できない場合があります。

○留意事項

1.予防接種を受けた方が成年後見制度を利用されている場合は、委任状ではなく登記事項証明書（複写）をご用意ください。

2.予防接種を受けた方が亡くなられた後に助成金を申請する場合は、必要書類が異なりますので、事前に健康づくり推進課までお問合せください。